PROTOCOLOS DE MANEJO EN FISIOTERAPIA PARA PACIENTE DE UCI PEDIÁTRICA

Autores:

Jonathan Nuñez

Maryin Ojeda

Adriana Gonzalez

Giovanna Rivera

UNIVERSIDAD MANUELA BELTRÁN

FACULTAD DE SALUD

PROGRAMA DE FISIOTERAPIA

BOGOTA D.C.

2016

Tabla de Contenido

1. Objetivo

2. UCI pediátrica Definición

2.1 Paciente pediatrico critico Definición

3. Causas de ingreso

3.1 estadística de prevalencia

4. Monitoreo del paciente pediátrico

5.fisioterapia en técnicas físicas y respiratorias   

6. Bibliografía

1. Objetivo

Contar con un documento de consulta básica actualizado, para fisioterapeutas en formación, que sirva como guía y herramienta, sobre la unidad de cuidado crítico en pacientes pediátricos,  causas de ingreso, monitorización e intervención.

2.  UCI Pediátrica

Es el servicio destinado a la hospitalización de pacientes pediátricos en estado crítico, que exige monitoreo continuo, asistencia médica y de enfermería permanente y utilización de equipos altamente especializados; se relaciona básicamente con los servicios de apoyo, diagnóstico y tratamiento, quirúrgicos, obstétricos, de cocina y de lavandería.

Este servicio debe cumplir como mínimo con los siguientes requisitos:  

• Contar con un área exclusiva y con circulación restringida
• Contar con un área de registro de los pacientes que ingresan al servicio
• Disponer de servicios de apoyo diagnóstico y terapéutico  
• Disponibilidad del servicio las 24 horas

La diferencia entre el cuidado intensivo e intermedio es el requerimiento de equipos.

2.1 Paciente Pediatrico critico. Definición

Niño cuya supervivencia está amenazada por una alteración de sus funciones homeostáticas y requiere vigilancia estrecha de funciones vitales y soporte especial de los órganos comprometidos.

M. Badia , E. Vicario, L. García-Solanes, L. Servia , M. Justes y J. Trujillano. (2013). Atención del paciente crítico pediátrico en una UCI de adultos. Utilidad del índice PIM.Med Intensiva. 2013;37(2):83---90

3.  causas de ingreso

Portillo ,  H .( 2012) . criterios de ingreso a la unidad de cuidados intensivos pediátricos. Rev. Medica y cirujana. URL: file:///V:/Users/pc1/Desktop/uci%20pediatrico

Estadística de epidemiología  

las investigaciones  recientes demuestran que las estadísticas de prevalencia  en pediatría  para  las patologías van  aumentando en complejidad   en un 56% de un 100% según la OMS .

Dentro de las causas de las causas al ingreso a UCI se destacan los siguientes criterios

Paciente con enfermedad pulmonar severa en donde esté potencialmente comprometida la vida, estas condiciones incluyen:

• Intubación endotraqueal o necesidad potencial de intubación endotraqueal y ventilación mecánica. No importando la etiología.
• Enfermedad pulmonar rápidamente progresiva, enfermedad con alto riesgo de progresar a fallo respiratorio y/u obstrucción total.
• Requerimiento alto de oxígeno (FiO2 > 0.5) no importando la etiología.
• Traqueotomía reciente con o sin necesidad de ventilación mecánica.
• Barotrauma agudo comprometiendo la entrada de aire en lóbulo superior.
• Requerimiento de nebulizaciones continuas o por más frecuencia, con medicamentos. (depende de las pautas de cada hospital).

Paciente con un severo compromiso de la vida por una enfermedad cardiovascular de base:

• Shock
• Post resucitación cardiovascular.
• Disrritmias importantes que comprometan la vida.
• Insuficiencia cardiaca congestiva inestable, con o sin necesidad de ventilación mecánica.
• Enfermedad cardiaca congénita con estatus cardio-respiratorio inestable.
• Riesgo cardiovascular alto después de procedimiento intratorácico.
• Necesidad de monitoreo arterial, catéter central o medidor de presión pulmonar.
• Necesidad de marcapaso cardiaco temporal.

Pacientes con enfermedad neurológica inestable potencialmente con riesgo de muerte:

• Alteración sensorial aguda con deterioro neurológico o depresión que es probablemente impredecible.
•  Coma con potencial compromiso respiratorio.
• Luego de procedimiento neuroquirúrgico con requerimiento de monitor invasivo y observación cercana.
• Inflamación aguda de la médula espinal, meninges o cerebro con depresión neurológica, anormalidades metabólicas y hormonales, con compromiso hemodinámico o respiratorio o la posibilidad de aumentar la presión intracraneana.
•  Trauma craneoencefálico con incremento de la presión intracraneana.
• Condición preoperatoria neuroquirúrgica con deterioro neurológico.
• Disfunción neuromuscular progresiva con o sin alteración sensorial, con requerimiento de monitor cardiovascular y / o soporte ventilatorio.
• Inminente compresión de la médula espinal
• Colocación de dispositivo de drenaje ventricular externo.

Portillo ,  H .( 2012) . criterios de ingreso a la unidad de cuidados intensivos pediátricos. Rev. Medica y cirujana. URL: file:///V:/Users/pc1/Desktop/uci%20pediatrico

Pacientes con enfermedad hematológica u oncológica que ponga en riesgo su vida.

• Plasmaféresis o leucoféresis con condición clínica inestable.
• Coagulopatía severa
• Anemia severa con compromiso hemodinámico y / o respiratorio.
• Severa crisis celular con inestabilidad hemodinámica.
• Iniciación de quimioterapia con antecedente de síndrome de lisis tumoral.
• Tumores o masa compresivas de órganos o venas vitales, o del tracto respiratorio.

  Pacientes con enfermedad endocrino-metabólica que este corriendo peligro su vida.

• Hiperkalemia, requiriendo monitor cardiaco e intervención terapéutica aguda.
• Severa acidosis metabólica, requiriendo infusión de bicarbonato, y / o monitor de intensivo.
• Intervención completa para mantenimiento balanceado de fluidos.
• Inminentes errores metabólicos con deterioro agudo, requiriendo soporte respiratorio, diálisis aguda, hemoperfusión, manejo de hipertensión intracraneana o soporte inotrópico.

  Pacientes con enfermedad gastrointestinal importante que ponga en peligro la vida.

• Hemorragia gastrointestinal aguda severa con inestabilidad hemodinámica o respiratoria.
• Luego de endoscopia de emergencia por remoción de cuerpo extraño.
• Fallo hepático agudo asociado a coma, inestabilidad hemodinámica o respiratoria.

Pacientes con enfermedades multisistémicas que están en peligro de muerte:

• Ingestión de sobredosis de tóxicos o drogas con una potencial descompensación aguda o daño a órgano blanco.
• Síndrome de disfunción multiorgánica
• Hipertensión maligna documentada
• Quemadura eléctrica severa.

Portillo ,  H .( 2012) . criterios de ingreso a la unidad de cuidados intensivos pediátricos. Rev. Medica y cirujana. URL: file:///V:/Users/pc1/Desktop/uci%20pediatrico

3. Manejo pediátrico en las unidades de cuidados intensivos.

Inicialmente debemos comprender que el cuidados en estas unidades, no concierne solamente al personal que está a cargo de la supervivencia del niño (pediátrico) sino a todo el personal de salud, como lo es: el personal de enfermería, médicos tratantes, terapeutas respiratorios, fisioterapeutas y familia; todos con el mismo nivel de importancia que el otro, es importante comprender que esto garantizara el éxito o fracaso del tratamiento, ya que todos al tener contacto con el niño darán como resultado una estimulación la cual genera un gasto calórico importante, por esta razón es necesario un trabajo integral donde cada profesional y familiar realice acciones enfocadas a un mismo objetivo terapéutico 6.

El tratamiento de la misma va a depender de las necesidades de cada niño, lo que es claro determinar la causa que lo llevó a la UCI, si su causa fue una insuficiencia respiratoria y se encuentra en una fase de anabólica, la idea del tratamiento será la reeducación de la musculatura inspiratoria principalmente el diafragma, y de forma continua la estimulación de la tos para la eliminación de secreciones, realizado bajo cinesiterapia de tórax 6. Si por el contrario las causas son por un trauma craneoencefálico y el niño se tendrán en cuenta una serie de elementos claves como lo es un monitoreo continuo en donde no se olvide el equilibrio y estado hemodinámico.

De forma continua al monitoreo anteriormente mencionado no podemos olvidar el protocolo de morris en donde de acuerdo al estado y respuesta neurológica podemos determinar que hacer y que no, por lo cual es necesario determinar por etapas nuestra labor como fisioterapeutas 7:

1.     Sin actividad o cooperación:

Este primer escalón se asocia a las primeras horas de llegada a UCI, cuyo objetivo es la preservación de estructuras que pueden llegar a deteriorarse con mayor rapidez, por ende se enfoca a la movilización temprana en donde se realizara: ejercicio pasivo, estiramientos, posicionamiento y alineación corporal, electroestimulación. Todos estos anteriores ejercicios realizados en la UCI contribuyen a un mantenimiento proteico a nivel general 7.

2.     Actividad en cama.

Es necesario que el niño tenga un mínimo de cooperación; por lo cual es clave el desarrollo de movilizaciones activas o activas asistidas con respecto a  lo que puede o no realizar el niño, es necesario tener en cuenta que así como es niño aun se encuentre en una etapa de crecimiento y desarrollo, en donde los huesos a nivel trabecular necesitan carga axial permitiendo el desarrollo del mismo en longitud y fuerza (carga) de trabajo; es importante mencionar que el niño de igual manera necesita el trabajo y desarrollo de patrones básicos del movimiento, y si estos ya los tiene es necesario buscar la incorporación de maduración en estos 7.

3.     Actividades fuera de la cama.

Es importante que para este paso tener muy presente todo el trabajo relacionado con descargas de peso y aproximaciones, lo que permitirá el trabajo y entrenamiento del sistema vestibular relacionado con el equilibrio, de igual forma todo lo relacionado a nivel osteomuscular anteriormente mencionado (sistema trabecular), de igual forma permitirá el cambio de posición lo que se traduciría en el siguiente paso 7:

Cama (cambio de posición) paso a sedente largo, posteriormente corto, de forma continua el posicionamiento y búsqueda del bípedo (balanceo estático, elevación de talón, elevación rodillas con flexión de cadera, balanceo con flexo-extensión en cadera), por último la marcha 7.

7 González Seguel, F. (2016). Movilidad temprana en UCI. Equipo de Kinesiología Intensiva y Terapia Respiratoria del Centro de Paciente Crítico Clínica INDISA. Retrieved 30 June 2016, from http://www.kinesiologiaintensiva.cl/wp-content/uploads/2016/01/Movilidad-Temprana-en-UCI.pdf

4. Protocolo por flujograma de atención en paciente pediátrico 8.

5. Monitoreo del Paciente Pediátrico:

La monitorización, es la medición y registro de variables dentro de un rango de variabilidad previamente determinada.

La información brindada por el monitoreo fisiológico tiene dos propósitos:

• Ayuda a definir la naturaleza de un problema, sus causas y la respuesta frente a una intervención.
• Aumenta la capacidad de identificar complicaciones

8 Criollo, W. (2016). Movilizacion temprana en uci. Es.slideshare.net. Retrieved 30 June 2016, from http://es.slideshare.net/WilmerCriollo/movilizacion-temprana-en-uci

Monitoreo Hemodinámico:

El paciente pediátrico crítico se encuentra a menudo en un ambiente clínico y fisiológico cambiante.

La selección e interpretación de los parámetros a monitorizar, son de utilidad solamente cuando van asociados a un razonamiento clínico de la condición del paciente, basados en los elementos de la H.Cl, examen físico y otros exámenes diagnósticos.

• Función cardiaca por catéter en la arteria pulmonar
• función pulmonar en caso de que niño se encuentre con intubación
• M. de la PIC en casos de trauma craneoencefálico severo.
• MONITORIZACIÓN RESPIRATORIA: se valora el estado respiratorio del paciente este nos da valor de la frecuencia (respiraciones por min). Simultáneamente con un ECG.
• Paraclínicos (análisis de gases sanguíneos, bun y minerales)
• temperatura.
• MONITORIZACIÓN PRESIÓN ARTERIAL: Control y registro hemodinámico del paciente mediante el método oscilométrico (hipertension o hipotension).
• MONITOREO DE LA PRESIÓN VENOSA:se realiza por medio de la vena yugular.
• monitorización PVC presente hemodinámicamente inestable

Objetivos:

• Conocer de una manera objetiva y constante, el estado hemodinámico del paciente, sus alteraciones fisiológicas y ver la tendencia de las variables usadas.
• Servir como medida anticipatoria continua, para prevenir morbilidad y mortalidad, al encontrar con rapidez cualquier cambio potencialmente serio, que implique empeoramiento del cuadro clínico.

Sebastia Rivera, j. (2016). Paciente pediátrico en UCI. Es.slideshare.net. Retrieved 15 June 2016, recuperado de http://es.slideshare.net/r.anestesia.ces/paciente-peditrico-en-uci

• Dirigir la conducta, ver los resultados y cambios fisiológicos secundarios a las intervenciones realizadas. Esto implica revisiones constantes a fin de mantener o modificar el manejo.
• Determinar la probabilidad de supervivencia y pronóstico, según las determinadas variables y la tendencia de las mismas.

Evaluación al paciente pediátrico

• Nivel de conciencia.
• Frecuencia Cardíaca.
• Temperatura
• Llenado capilar.
• Pulsos.
• Presión arterial.
• Oximetría de pulso.
• Gasto Urinario.

Modos:

• Invasiva
• No invasiva

EL MONITOREO IDEAL ES AQUEL QUE SIRVE PARA PREDECIR Y PREVENIR, Y NO PARA REACCIONAR

Técnicas manuales de Fisioterapia Respiratoria

Dentro de las actividades físicas en pediatría se encuentran las técnicas de fisioterapia respiratoria; que se clasifican según el nivel del árbol respiratorio , las técnicas son :

Técnicas espiratorias lentas para la depuración de las vías respiratorias medias :

• La Espiración Lenta Prolongada.
• El Bombeo Traqueal Espiratorio.
• El Drenaje Autógeno .
• La Espiración Lenta Total con Glotis Abierta en Infralateral .

Técnicas espiratorias forzadas para depuración de las vías respiratorias proximales :

• La Técnica de Espiración Forzada
• La Tos Dirigida  y la Tos Provocada

Técnicas inspiratorias lentas para la depuración de las vías respiratorias periféricas :

• La Espirometría Incentivada
• Los Ejercicios de Débito Inspiratorio Controlado

Técnicas inspiratorias forzadas para la depuración de las vías respiratorias extratorácicas :

• La Desobstrucción Rinofaríngea Retrógada
• La Ducha Nasal
• La Técnica de Barrido
• La Glosopulsión Retrógada

Bibliografía

• M. Badia , E. Vicario, L. García-Solanes, L. Servia , M. Justes y J. Trujillano. (2013). Atención del paciente crítico pediátrico en una UCI de adultos. Utilidad del índice PIM.Med Intensiva. 2013;37(2):83---90

• Fowler, R., Adhikari, N., & Bhagwanjee, S. (2008). Clinical review: Critical care in the global context – disparities in burden of illness, access, and economics. Critical Care, 12(5), 225.

• Sebastia Rivera, j. (2016). Paciente pediátrico en UCI. Es.slideshare.net. Retrieved 15 June 2016, recuperado de http://es.slideshare.net/r.anestesia.ces/paciente-peditrico-en-uci

• Ge, M. & Zheng, Y. (2011). Stereo-dynamics study of O + HCl → OH + Cl reaction on the 3A″, 3A′, and 1A′ states. Theor Chem Acc, 129(2), 173-179. http://dx.doi.org/10.1007/s00214-011-0917-9
• Portillo ,  H .( 2012) . criterios de ingreso a la unidad de cuidados intensivos pediátricos. Rev. Medica y cirujana. URL: file:///V:/Users/pc1/Desktop/uci%20pediatrico